Лечение загрязненных острых ран
Рассмотрим, каким должно быть лечение загрязненных острых ран. Все раны, кроме хирургических, загрязнены в большей или меньшей степени. Рана может вынести загрязнение до 105 любых микроорганизмов на 1 г ткани, за исключением гемолитического стрептококка. Если концентрация микробов больше, то вероятность развития инфекции при закрытой хирургическим путем ране очень велика.
[[MORE]]
Большинство ран небоевого характера могут быть первично закрыты после адекватной хирургической обработки. При этом механическая обработка острым путем (скальпель, ножницы) должна сопровождаться обильным орошением пульсирующей струей антисептика. Иссечению подлежат только заведомо мертвые ткани. Первичное закрытие ран не производится в следующих случаях: сильное бактериальное загрязнение (укусы животных, особенно – человека), упущено время хирургической обработки (относительно), размозженные, сильно ушибленные, лоскутные раны, а также раны от инъекции под давлением краски или масла, применение пациентом стероидных гормонов в большом количестве.
Лечение загрязненных острых ран. Внутривенное применение антибиотиков целесообразно в первые четыре часа после получения травмы или во время первичной хирургической обработки. Местное обкалывание ран на кисти растворами антибиотиков позволяет при необходимости отсрочить хирургическую обработку на сутки – двое.
При закрытии загрязненной раны погружные швы должны быть сведены к минимуму, поскольку они представляют инородный материал, который увеличивает риск инфекционных осложнений. Кожные швы монофиламентным материалом (капроновая, лавсановая лески, полипропилен, нейлон, супрамид) безопаснее, чем использование плетеного или крученого материала, потому что они менее способствуют проникновению бактериального загрязнения.
При наличии дефектов тканей целесообразно использование временных покрытий ксенотрансплантатами из свиной кожи. Биологические повязки очищают рану, уменьшают потерю серозной жидкости, снижают бактериальное загрязнение, предотвращают боль, обеспечивают лучшее приживление аутотрансплантатов. Их меняют через 2 – 5 дней до стабилизации кровоснабжения в ране и определения плана отсроченной реконструктивной операции.
Лечение загрязненных острых ран. Для временного закрытия кожных ран в настоящее время также используют Alloderm – аллогенную дерму, лишенную клеточного состава, и двухслойную искусственную кожу Integra и Apligraf.
Integra – двухслойная мембрана пористой структуры, состоящая из коллагена 1 типа и гликозаминогликана, покрытого временной эпидермальной субстанцией, сделанной из силикона. Она предотвращает рану от излишней экссудации и способствует формированию грануляционной ткани на матричной основе. Гистологическую картину интеграции искусственной кожи характеризуют 4 стадии.
1. Имбибиция.
2. Миграция фибробластов.
3. Неоваскуляризация.
4. Ремоделирование.
Apligraf – сложный трансплантат, состоящий из выращенной живой дермы и эпидермиса. Процесс приготовления включает в себя производство фибробластов вперемешку с бычьим коллагеном 1 типа для создания матрицы. Apligraf состоит из 4 компонентов: внеклеточной матрицы, жизнеспособных аллогенных фибробластов, эпидермальных кератиноцитов, рогового слоя. Внеклеточная матрица способствует выращиванию клеток, обеспечивает каркас структуры Аплиграфа и способствует механической стабилизации и эластичности конечного продукта. Фибробласты продуцируют факторы роста, стимулирующие заживление раны, вносят вклад в формирование новой дермы. Эпидермальные кератиноциты формируют эпидермис, производят факторы роста и инициируют естественное закрытие раны. Роговой слой представляет собой естественный барьер, препятствующий механическому повреждению раны, проникновению инфекции и ее высыханию.
Аплиграф является альтернативой расщепленному кожному трансплантату. Его применяют только на неинфицированные гранулирующие раны, где не обнажены сухожилия, кости и другие структуры.
Загрязненные раны наблюдают в течение 48 часов после закрытия, и при ранних признаках инфекции должны приниматься необходимые меры. Швы распускают, удаляют гематому и т. д. Если подозрение о наличии инфекции сохраняется, гораздо безопаснее отсроченное закрытие раны после повторной хирургической обработки и исследования степени бактериальной обсемененности тканей.
Базовая техника пластической хирургии
Как указывалось выше, объектами вмешательства в пластической хирургии, как правило, являются кожа и мягкие ткани. Чаще всего производятся иссечение поражений кожи, прямое закрытие кожных ран, пересадка кожных лоскутов и трансплантатов.